Form

1. Dane kontaktowe podmiotu rozstrzygającego spór

WAŻNE: po wypełnieniu formularza, na końcu procesu składania wniosku, formularz będzie musiał zostać wydrukowany, podpisany, zeskanowany i skan załączony jako niezbędny etap zakończenia procesu składania wniosku. W przypadku gdy upłynął rok od dnia, w którym lot będący przedmiotem wniosku został wykonany albo miał być wykonany, wniosek pozostawiony zostanie bez rozpoznania

1.1. Podmiot, do którego kierowany jest wniosek: Rzecznik Praw Pasażerów
Rzecznik Praw Pasażerów zajmuje się rozwiązywaniem sporów cywilnoprawnych w zakresie roszczeń majątkowych wynikających z przepisów rozporządzenia 261/2004/WE lub rozporządzenia 2111/2005/WE. Postępowania przed Rzecznikiem Praw Pasażerów, w zakresie sporów wynikających z rozporządzenia nr 261/2004/WE, dotyczą lotów wykonywanych z lotnisk znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz lotów z krajów trzecich (poza UE) na te lotniska, obsługiwanych przez wspólnotowych przewoźników lotniczych.

1.2. Pełny adres pocztowy: ul. Marcina Flisa 2, 02-247 Warszawa

2. Oznaczenia stron sporu

2.1. Imię i nazwisko wnioskodawcy

2.2. Adres zamieszkania wnioskodawcy

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

2.3. Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku braku zgody na wymianę korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej)

ten sam co wskazany powyżej

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

2.4. Adres e-mail do korespondencji (wpisując adres mailowy, pamiętaj o wyrażeniu zgody na wymianę korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w oświadczeniach na końcu formularza) 2.5. Nr telefonu (opcjonalnie)2.6. Ilu pasażerów dotyczy wniosek

2.7. Nazwa przedsiębiorcy (np. przewoźnika lotniczego), z którym pasażer/pasażerowie jest/są w sporze

2.8. Nr lotu (na każdy zakłócony lot należy złożyć odrębny wniosek)

2.10. Data lotu

2.9. Nr rezerwacji (wypełnić jeśli nie ma nr lotu)

2.11. Port lotniczy wylotu

2.12.. Port lotniczy przylotu

2.13. Planowana godzina wylotu

2.14. Faktyczna godzina wylotu

2.15. Planowana godzina przylotu

2.16. Faktyczna godzina przylotu

2.17. Porty tranzytowe (jeśli dotyczy)2.18. Port lotniczy / porty lotnicze, w którym/których zdarzenie miało miejsce
Postępowania prowadzone przez Rzecznika Praw Pasażerów dotyczą lotów wykonywanych z lotnisk znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz lotów z krajów trzecich (poza UE) na te lotniska, obsługiwanych przez wspólnotowych przewoźników lotniczych.
Jeżeli zakłócenie lotu miało miejsce w innym Państwie Członkowskim lub poza granicami UE podczas lotu do któregoś z krajów UE wykonywanego przez przewoźnika z UE, należy skontaktować się z organem państwa, w którym znajduje się: port wylotu w kraju UE - w przypadku lotu z państwa UE lub port lądowania w UE - w przypadku lotu z kraju spoza UE do kraju UE przewoźnikiem wspólnotowym. • Jako kraj UE na potrzeby rozporządzenia na podst. odpowiednich umów, należy rozumieć tu również: Norwegię, Islandię i Szwajcarię.

3. Rodzaj postępowania

Wnoszę o wszczęcie postępowania polegającego na zbliżeniu stanowisk w celu rozwiązania mojego sporu.

5. O odwołaniu / opóźnieniu lotu lub innym, wskazanym wcześniej zdarzeniu, poinformowano mnie

w porcie lotniczym

w okresie krótszym niż 7 dni przed planowanym wylotem

w okresie od 7 do 14 dni przed planowanym wylotem

w okresie dłuższym niż 14 dni przed planowanym wylotem

6. Jaki wskazano powód odwołania / opóźnienia lotu lub innego, wskazanego wcześniej zdarzenia

7. Dokładne określenie żądania oraz opis okoliczności uzasadniających żądanie
(wskaż propozycję rozwiązania sporu i napisz co się wydarzyło)

8. Informacje na temat dotychczasowego przebiegu sporu pasażerskiego
(opisz np. czy złożyłeś reklamację do przewoźnika, jak przebiegł proces reklamacyjny oraz czy i jaką otrzymałeś odpowiedź)

9. Wskazanie czy lot był bezpośrednio związany z działalnością gospodarczą lub zawodową pasażera/pasażerów

lot w celach prywatnych

lot był bezpośrednio związany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową

10. Załączniki
(dołącz kopie posiadanych dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku, na przykład kopie biletów, rezerwacji, złożonej reklamacji, odpowiedzi przedsiębiorcy na reklamację, kopię korespondencji z przedsiębiorcą, jeżeli wniosek wnosi pełnomocnik, oryginał lub kopię pełnomocnictwa, jeśli jeden z pasażerów występuje w imieniu pozostałych pasażerów – upoważnienie do reprezentowania każdego z nich, oświadczenie o reprezentacji ustawowej lub kopia aktu urodzenia w przypadku małoletniego dziecka)

kopia/skan/wydruk biletu lub rezerwacji na dany lot

Wyślij plikiPrzerwij wysyłanie

Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg

kopia/skan/wydruk reklamacji

Wyślij plikiPrzerwij wysyłanie

Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg

kopia/skan/wydruk odpowiedzi na reklamację

Wyślij plikiPrzerwij wysyłanie

Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg

kopia/skan/wydruk korespondencji prowadzonej z przedsiębiorcą

kopia/skan/oryginał pełnomocnictwa/upoważnienia – dotyczy również gdy jeden pasażer składa wniosek w imieniu pozostałych pasażerów

oświadczenie o reprezentacji ustawowej

Inne (wskaż jakie)

Wyślij plikiPrzerwij wysyłanie

Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg

11. Oświadczenia

zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem pozasądowego rozwiązywania sporów pasażerskich przez Rzecznika Praw Pasażerów przy Prezesie Urzędu Lotnictwa Cywilnego i akceptuję jego warunki (https://pasazerlotniczy.ulc.gov.pl/upload/Regulaminy/Regulamin_ADR_01.01.2024.pdf) Jestem świadomy/świadoma, że Rzecznik odmówi rozpatrzenia sporu w przypadku gdy wniosek dotyczy lotów innych niż: - loty wykonywane z lotnisk znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub - loty z krajów trzecich (poza UE) na lotniska znajdujące się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, obsługiwanych przez wspólnotowych przewoźników lotniczych, gdzie, ustalona zgodnie z art. 16 rozporządzenia 261/2004/WE, właściwość jest organu innego Państwa Członkowskiego lub Szwajcarii, Norwegii, Islandii. Przyjmuję do wiadomości, że z uwagi na dużą liczbę składanych wniosków do Rzecznika, czas oczekiwania na rozpatrzenie wniosku jest wydłużony, wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu.

podjąłem/podjęłam próbę kontaktu z drugą stroną i bezpośredniego rozwiązania sporu pasażerskiego w dniu (na przykład dzień złożenia reklamacji do przewoźnika):

sprawa o to samo roszczenie między tymi samymi stronami nie jest w toku i nie została już rozpatrzona przez Rzecznika albo inny właściwy podmiot, albo sąd. (Pamiętaj, że jeżeli w tej samej sprawie złożyłeś w sądzie pozew przeciwko przedsiębiorcy lub postępowanie w tej sprawie toczy się przed Rzecznikiem lub innym organem, w tym uprawnionym do polubownego rozwiązywania sporów, Rzecznik będzie zobowiązany do odmowy rozpatrzenia sporu)

wyrażam zgodę na doręczanie pism stronom postępowania i wymianę informacji pomiędzy stronami postępowania za pomocą środków komunikacji elektronicznej (w pkt 2.4 wskaż adres e-mail do korespondencji). Jeżeli złożysz takie oświadczenie wymiana informacji pomiędzy Tobą a przedsiębiorcą i doręczanie pism Rzecznika będzie odbywała się za pośrednictwem poczty elektronicznej. Jeżeli nie wyrazisz takiej zgody korespondencja będzie przekazywana w postaci papierowej przesyłką pocztową rejestrowaną.

Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany(-a)jako wnioskodawca oraz każdy z pasażerów, którego ten wniosek dotyczy został poinformowany o celu i podstawie przetwarzania danych osobowych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z siedzibą w Warszawie, ul. Marcina Flisa 2, 02-247 Warszawa, moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu pasażerskiego w celu i zakresie niezbędnym do przeprowadzenia tego postępowania przez Rzecznika Praw Pasażerów. (link do informacji o przetwarzaniu danych osobowych)

powrót dalej