WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE POZASĄDOWEGO ROZWIĄZANIA SPORU PASAŻERSKIEGO
1.
Dane kontaktowe podmiotu rozstrzygającego spór
WAŻNE: po wypełnieniu formularza, na końcu procesu składania wniosku, formularz będzie musiał zostać wydrukowany, podpisany i zeskanowany (lub podpisany podpisem kwalifikowanym), następnie podpisany wniosek musi zostać załączony jako niezbędny etap ukończenia procesu składania wniosku . W przypadku gdy upłynął rok od dnia, w którym lot będący przedmiotem wniosku został wykonany albo miał być wykonany, wniosek pozostawiony zostanie bez rozpoznania
1.1.
Podmiot, do którego kierowany jest wniosek:
Rzecznik Praw Pasażerów przy Prezesie Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Rzecznik Praw Pasażerów zajmuje się rozwiązywaniem sporów cywilnoprawnych w zakresie roszczeń majątkowych wynikających z przepisów rozporządzenia 261/2004/WE lub rozporządzenia 2111/2005/WE.
Postępowania przed Rzecznikiem Praw Pasażerów, w zakresie sporów wynikających z rozporządzenia nr 261/2004/WE, dotyczą lotów wykonywanych z lotnisk znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz lotów z krajów trzecich (poza UE) na te lotniska, obsługiwanych przez wspólnotowych przewoźników lotniczych.
1.2.
Pełny adres pocztowy: ul. Marcina Flisa 2, 02-247 Warszawa
1.3.
Adres do e-Doręczeń AE:PL-89101-42775-FEHCG-19
2.
Oznaczenia stron sporu
2.1.
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Pan
Pani
Firma
2.2.
Adres zamieszkania wnioskodawcy
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
2.3.
Adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny niż wskazany w poprzednim punkcie)
ten sam co wskazany powyżej
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
2.4.
Adres e-mail do korespondencji (wpisując adres mailowy, pamiętaj o wyrażeniu zgody na wymianę korespondencji za pośrednictwem poczty elektronicznej)
Wyrażam zgodę na doręczanie mi pism i wymianę informacji w ramach postępowania ADR za pomocą poczty elektronicznej (w pkt 2.4 wskaż adres e-mail do korespondencji). Jeżeli złożysz takie oświadczenie, wymiana informacji i pism w toku postępowania będzie odbywała się za pośrednictwem poczty elektronicznej. Jeżeli nie wyrazisz takiej zgody, to korespondencja będzie przekazywana za pomocą e-Doręczeń - jeśli wskażesz adres ADE lub przesyłką pocztową listem poleconym.
2.5.
Adres do e-Doręczeń ADE (ADE obowiązkowo dla wszystkich podmiotów zobowiązanych do posiadania skrzynki e-Doręczeń oraz dobrowolnie dla osób fizycznych)
/ Nr telefonu (opcjonalnie)
2.6.
Ilu pasażerów dotyczy wniosek
WNIOSEK NALEŻY SKŁADAĆ NA KAŻDY LOT ODRĘBNIE, JEŚLI DOTYCZY LOTU TAM I Z POWROTEM NALEŻY ZŁOŻYĆ 2 WNIOSKI
2.7.
Nazwa przewoźnika lotniczego (a w przypadku roszczeń wynikających z rozp. 2111/2005/WE również sprzedawcy biletów lub organizatora turystyki), z którym pasażer/-owie jest/są w sporze
AEGEAN Airlines (A3 / AEE) - 31, Viltanioti Str. 145 64, Kifisia, Athens, Greece GRECJA
AER LINGUS (EI / EIN) - Head Office Dublin Airport Ireland Oddział w Polsce Sielecka 22 00-738 Warszawa
AEROITALIA (XZ/AEZ) - Linee Aeree Regionali Europee Via Paolo Bembo, 70 - 37062 Dossobuono di Villafranca (VR) Italy
AIR ALBANIA (ZB) - Rruga e Durresit, 202 Tirana Albania
AIR ARABIA PJSC (3L/ADY) - PUBLICZNA SPÓŁKA AKCYJNA ODDZIAŁ W POLSCE ul. NOWOLIPKI nr 4 lok. 21 00-153 WARSZAWA
AIR AUSTRAL (UU) - Zone Aéroportuaire Gillot 97438 Sainte Marie, Francja
AIR BALTIC (BT / BTI) - Tehnikas iela 3, Starptautiskā lidosta "Rīga", Mārupes novads, Rīga, Latvija LV-1053 Air Baltic Corporation S.A. działający w Polsce przez: Air Baltic Corporation S.A. Oddział Zagranicznego Przedsiębiorcy ul. Zachodnia 3 Opacz Kolonia 05-816
AIR CAIRO (SM / MSC) - 6 El-Safa street, Sheraton Heliopolis, Cairo - Egypt
AIR CANADA (AC / ACA) - Oddział w Polsce ul. Nowolipki 4/21 00-153 Warszawa
AIR CHINA LIMITED S A - Oddział w Polsce ul. Tytusa Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa
AIR DOLOMITI (EN/DLA) - Via Paolo Bembo, 70 37062 Dossobuono di Villafranca di Verona (VR) Italy
AIR EUROPA LINEAS AEREAS, SAU (UX) - CIF A-07129430 Ctra. Arenal - Llucmajor Km, 21.5 - 07620 Llucmajor Baleares
AIR FRANCE (AF / AFR) - Oddział w Polsce Spektrum Tower ul. Twarda 18 00-105 Warszawa
AIR INDIA (AI) - Registered Office Address: Block-4, Vatika One on One, Sector-16, NH-48 Industrial Estate, Gurugram HR 122007 INDIA
AIR MALTA (KM/AMC) - Air Malta plc. Level 2, Skyparks Business Centre Malta International Airport Luqa, Malta. LQA 4000
AIR MONTENEGRO - Beogradska 10, 81000 Podgorica, Czarna Góra, PIB: 03344312
AIR SERBIA (JU) - Jurija Gagarina 12, 11000 Novi Beograd, Serbia Oddział w Polsce ul. Pańska 96, lok. 61 00-837 Warszawa
ALBASTAR S.A. (AP) - Av. Conde de Sallent, 23-5A - 07003 Palma de Mallorca – Hiszpania
ALITALIA (AZ / AZA) - ul. Viale Marchetti Alessandoro Nr 111 Cap 00148 Rzym
ALMASRIA (UJ) - Universal Airlines Building Cairo International Airport (Terminal 1) ALMAZA, Cairo, Egypt 11776 Cairo, EGYPT
AMC AVIATION SP. Z O.O. (AMQ) - AMC Aviation Sp. z o.o. Biuro Zarządu (siedziba główna) ul. Ruchliwa 15 02-182 Warszawa, Poland Oddział Lotnisko Modlin (baza) Generała Thommee 1a, Hangar nr 13 05-102 Nowy Dwór Mazowiecki, Poland
AUSTRIAN AIRLINES (OS / AUA) - Oddział w Polsce ul. Tadeusza Czackiego 15/17 00-043 Warszawa
BRAVO AIRWAYS (BAY) - 7 Shulyavska St., Kyiv 04116 Ukraina
BRITISH AIRWAYS (BA / BAW) - British Airways PLC działający w Polsce przez: British Airways Oddział w Polsce ul. Nowolipki 4/21 00-153 Warszawa
BRUSSELS AIRLINES (SN / BEL) - Oddział w Polsce ul. Bielska 28 02-394 Warszawa
BULGARIA AIR (FB / LZB) - 1 Brussels Blvd Sofia Airport 1440 Sofia Bulgaria Oddział w Polsce Solec 81B /P-7 00-382 Warszawa
CHINA AIRLINES LTD (CI/CAL) - Tajwan (Republika Chińska) Dystrykt Zhongshan Tajpej ul. Nanjing, Nr 131,Sec.3, Lok. 2f. 10410, Tajpej Oddział W Polsce ul. FLORY 9, lok. 5 00-586 Warszawa
CHINA SOUTHERN AIRLINES (CZ) - Head Office China Southern Airlines Company Ltd, 278 Ji Chang Rd. Guangzhou 510405 China
CONDOR Flugdienst GmbH (DE/CFG) - Kelsterbach An der Gehespitz 50, 63263 Neu-Isenburg
CORENDON AIRLINES TURISTIK HAVA Tașimacilik A.Ş. - (XC / CA) - Oddział W Polsce ul. Lekarska, Nr 2, Lok. 1 00-610 Warszawa
CZECH AIRLINES A.S. (OK / CSA) - Evropska 846/176a 160 00 Praha 6-Vokovice Czech Republic
DELTA AIR LINES (DL) - Dział obsługi klienta PO Box 20980 Departament 980 Atlanta, GA 30320-2980
DEUTSCHE LUFTHANSA S.A. (LH / DLH) - Oddział w Polsce ul. Tadeusza Czackiego nr 15/17, 00-043 Warszawa
DISCOVER AIRLINES (4Y) - Hugo-Eckener-Ring 1, FAC, Building 234, D7.01, 60549 Frankfurt am Main, Niemcy
EASY JET Airline Company Limited (U2 / EZY) - Hangar 89 London Luton Airport Bedfordshire LU2 9PF United Kingdom
EDELWEISS AIR AG (WK/EDW) - Airport Kloten 8058 Zurich
EGYPTAIR (MS) - Admin. Complex middle Bldg. 4th Floor Finger 8 room 12 Airport Road,PO Box 11776, Kair, Egipt
EL-Al ISRAEL AIRLINES (LY / ELY) - P.O.Box 41 Lotnisko Ben Guriona 7015001 Izrael
ELECTRA AIRWAYS (EAF) - 51, Aleksander Malinov Blvd. Metrocity Office Building 5th floor, Office A7 1712 Sofia, Bulgaria tel.: +359 2 9533331 fax: +359 2 9533336 email : office@electra-airways.com
EMIRATES (Rządowa Spółka Handlowa) (EK / UAE) - Oddział w Polsce ul. Złota 59 00-120 Warszawa
ENTER AIR sp. z o.o. (E4 / ENT) - ul. KOR 74 02-146 Warszawa
ETIHAD AIRWAYS PJSC - Oddział w Polsce ul. Aleja Jana Pawła 25 00-854 Warszawa
EUROWINGS GmbH (EW / EWG) - Waldstraße 249, 51147, Cologne Germany
FINNAIR (AY / FIN) - Oddział w Polsce ul. Piękna 68 00-672 Warszawa
FLY DUBAI (FZ/FDB) - DUBAI AVIATION CORPORATION, FLYDUBAI Headquarters, Dubai International Airport, Terminal 2, PO Box 353, Dubai, United Arab Emirates Oddział W Polsce ul. Szańcowa nr 66 01-458 Warszawa
FLY EGYPT (FT/FEG) - 1 Gad El Haq, Sheraton Heliopolis, Cairo, Egypt, 11799
FLY PLAY PLAY AIRLINES (OG) - Suðurlandsbraut 14 108 Reykjavik, Iceland
FLYLILI (FL/LIL) - 67-77 Biharia Street, E Building, Entrance 2, District 1, Zip Code 013981, Bucharest
FLYNAS (XY) - Abi Bakr As-Siddiq St. 8018 Ar Rabi 13316-4040 Rijad Arabia Saudyjska
FREEBIRD AIRLINES - Çobançeşme Mah. Sanayi Cad. Simetri Ofis No:60 Kat:4-5 34197 Bahçelievler – İstanbul / Türkiye, Turcja
GETJET AIRLINES (GW/GJT) - Laisvės Ave. 10, Business Garden, A corpus, 04215 Vilnius, Lithuania
HAINAN AIRLINES LTD. (HU) - Comprehensive Office Building No.21,Hainan Airlines Haikou Meilan Base, No.9, Meilan Airport Road, Meilan District, Haikou City, Hainan Province; Postcode：570203 Oddział w Polsce Ul. Sienna 72 lok.3 00-833 Warszawa
HELVETIC AIRWAYS (2L/OAW) - Egglirain 24 8832 Wilen Schweiz
IBERIA AIRLINES (IB) - z siedzibą w Martinez Villergas 49 28027 Madryt, Hiszpania
ITA AIRWAYS (AZ) - Italia Trasporto Aereo SpA Via Venti Settembre 97 00187 Roma RM, Italy
JAZEERA AIRWAYS (J9) - Road 55 Exit Road 100 Airport District Kuwait 13153
JETSTAR AIRWAYS (JQ / JST) - PO Box 4713, Melbourne, VIC 3001, Australia
KLM S.A. (KL / KLM) - Oddział w Polsce Spektrum Tower ul. Twarda 18 00-105 Warszawa
KM MALTA AIRLINES LTD (KM) - Level 3, Valletta Buildings, South Street, Valletta VLT 1103, Malta
LUXAIR, Société Luxembourgeoise de Navigation Aérienne S.A. (LG) - 25, rue Gabriel Lippmann L-5365 Munsbach Postal address: L-2987 Luxembourg Luxembourg
MAVI GÖK HAVACILIK A.Ş. (MGA) (4M/MGH) - Barbaros Mh. Serik E CD. E Blok nr: 419E/2 Aksu, Antalya/Türkiye, Turcja
NEOS (NO) - Neos SpA Via Della Chiesa, 68 21019 Somma Lombardo Varese – WŁOCHY
NESMA AIRLINES (NE/NMA) - 5 El Madina St., El Nozha El Gedida, Heliopolis, Cairo – Egypt.
NORDIC REGIONAL AIRLINES OY NORRA (N7) - Address Tietotie 9 01530 Vantaa, Finland, Finlandia
NORSE ATLANTIC AIRWAYS AS (N0/NBT) - Floyveien 14, 4838 Arendal, Norway
NORWEGIAN AIR INTERNATIONAL LIMITED (D8) - Imbus House, Dublin Airport Co. Dublin, IRLANDIA
NORWEGIAN AIR NORWAY AS (DH) - Oksenøyveien 3, 1366 Lysaker, NORWEGIA
NORWEGIAN AIR SHUTTLE ASA (DY) - Oksenøyveien 3, 1366 Lysaker, NORWEGIA
NORWEGIAN AIR SWEDEN AB (LE) - Box 242 19047 Stockholm – Arlanda, SZWECJA
NORWEGIAN AIR UK LIMITED (DI) - First Point, Buckingham Gate, Gatwick Airport, RH6 0NT, ANGLIA
NOUVELAIR (BJ / LBT) - الطيران الجديد تونس 14, Boulevard Habib CHRITA, Cite Jardins, 1002 Tunis
PEGASUS AIRLINES (PC / PGT) - Aeropark Yenişehir Mah. Osmanlı Bulvarı No:11 34912 - Kurtköy Istanbul, Turkey Oddział w Polsce ul. Lekarska 2 lok. 1, 00-610 Warszawa
PLL LOT (LO / LOT) - ul. KOR 43 02-146 Warszawa
PLUS ULTRA LÍNEAS AÉREAS, SA - Avenida de Europa 22, 28108 Alcobendas, Madryt
QATAR AIRWAYS GROUP Q.C.S.C. (Prywatna Spółka Akcyjna) (QR / QTR) - Oddział w Polsce ul. Żwirki i Wigury 1, 00-906 Warszawa
RED SEA AIRLINES (RSX) - 8 Mokhtar Saeid - Pole golfowe Misr El Gedida, Kair, Egipt
RYANAIR DAC (FR / RYR) - Corporate Head Office Dublin Airport Ireland Oddział w Polsce ul. Domaniewska 50A 02-672 Warszawa
RYANAIR SUN S.A. (BUZZ) - (RR / RYS) - ul. Domaniewska 50A 02-672 Warszawa
RYANAIR UK (RK) - Enterprise House, 2nd Floor Bassingbourn Road, CM24
SATA AZORES AIRLINES (S4) - Rua Dr. José Bruno Tavares Carreiro, n 6 |7º Piso 9500-119 Ponta Delgada Azores – Portugal
SCANDINAVIAN AIRLINES SYSTEM - SAS (SK / SAS) - Oddział w Polsce Al. Jana Pawła II 29 00-867 Warszawa
SKY VISION AIRLINES (SE) - Building No. 4, Ebad Al-Rahman Street off Mostafa Refaat, Block 1172 – Sheraton Heliopolis - El Nozha – Cairo
SKYEXPRESS (Cretan Aeronautical Operations) - Heracleiou Airport Stan N K 0, Neas Alikarnasso / Heracleiou, 71601, Grecja
SKYLINE EXPRESS AIRLINES (QU / UTN) - Limited Liability Company 6, Volodymyra Sosyury St., Kyiv, 02090, Ukraine Oddział w Polsce LINIA LOTNICZA "SKYLINE EXPRESS" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Aleje Jerozolimskie 96 00-807 Warszawa
SKYUP AIRLINES LTD. (PQ/SQP) - Kharkivske shose, 201/203-2a, 02121 Kyiv ODDZIAŁ W POLSCE „AWIAKOMPANIJA SKAJAP" sp. z o.o. ul. W.Rzymowskiego nr 53 02-697 Warszawa
SKYUP MT LTD (U5/SEU) - SKYUP MT LTD Europa Business Centre, Level 3 - 701, Dun Karm Street, Birkirkara BKR 9034, Malta
SMARTWINGS A.S. (QS / TVS) - K letisti 1068/30 160 08 Praga 6
SMARTWINGS POLAND sp. z o.o. (3Z / TVP) - ul. Gordona Bennetta 2B 02-159 Warszawa
SUN EXPRESS (XQ / SXS) - Güneş Ekspres Havacilik A.S. z siedzibą w Antalyi, Turcja Yenigὅl Mahalesi Nergiz Sokak No:84, PK:07230, Muratpaşa- Antalya, Turcja
SWISS INTERNATIONAL AIRLINES S.A (LX / SWR) - Oddział w Polsce ul. Tadeusza Czackiego 15/17 00-043 Warszawa
TAILWIND HAVAYOLLARI A.Ş. (TWI) - Yesilköy Mah. Ataturk Cad. Dtm Site A2 Blok Apt. Nr: 10/395 34149 Bakirköy / Stambuł / Türkiye
TAP PORTUGAL (TP / TAP) - Edifício 25 do Aeroporto de Lisboa, parish of Olivais, municipality of Lisbon, 1700-008 Lisbon, Portugalia
TRANSAVIA - Piet Guilonardweg 15 1117EE Schiphol
TUI AIRLINES NEDERLAND B.V. (OR / TFL) - Volmerlaan 3, 2288GC Rijswijk Holandia
TURKISH AIRLINES (TK / THY) - TURK HAVA YOLLARI S A Oddział w Polsce Al. Jerozolimskie 123A 02-017 Warszawa
UKRAINE INTERNATIONAL AIRLINES (PS / AUI) - ul. BUKOWIŃSKA nr 24A lok. 114 02-703 WARSZAWA POLSKA
UNITED AIRLINES, INC. (UA) - z siedzibą w Chicago (233 S. Wacker Drive, Chicago, IL 60606, United States)
VOYAGE AIR (VO) - OFFICE Varna, Bulgaria Address: Varna 9000, 1 Bacho Kiro str., Office 1-2 Phone: +359/52 602 622 Email: charter@vgrflight.com OFFICE Sofia, Bulgaria Address: Sofia, 96 Rakovsky str., fl.3 e-mail: charter@vgrflight.com
VUELING AIRLINES (VY / VLG) - z siedzibą w Viladecans Business Park, Edif. Brasil, Carrer de Catalunya, 83, 08840 Viladecans (Barcelona), Hiszpania
WIZZ AIR ABU DHABI L.L.C. (5W / WAZ) - Business Park 01, Plot P6, Office number 208, Abu Dhabi International Airport, Abu Dhabi, United Arab Emirates
WIZZ AIR Hungary Ltd. (W6 / WZZ) - Oddział w Polsce ul. Wolności 90 42-625 Pyrzowice
WIZZ AIR MALTA LIMITED (W4/WMT) - Skyparks Business Centre, Level 2, Malta International Airport, Luqa LQA 4000, Malta
WIZZ AIR UK (W9; WUK) - Percival House 134 Percival Way, London Luton Airport Roundabout, Luton, United Kingdom LU2 9NU
WORLD 2 FLY, S.L.U. (2W) - Edificio W2M, C/ General Riera 154, 07010, Palma de Mallorca
WORLD2FLY PORTUGAL SA (3P) - Rua General Firmino de Miguel, 3, 2°B Torre 2, 1600-100, Lizbona
3.1.
Nr lotu (na każdy zakłócony lot należy złożyć odrębny wniosek)
3.2.
Data lotu
3.3.
Nr rezerwacji (wypełnić jeśli nie ma nr lotu)
Wylot miał miejsce:
z terenu Polski
z terenu innego państwa UE, Norwegii, Szwajcarii lub Islandii
z państwa poza UE
Przylot miał miejsce:
na lotnisko w Polsce
na lotnisko UE, Norwegii, Szwajcarii, Islandii
na lotnisko w państwie spoza UE
3.4.
Port lotniczy wylotu
3.5.
Port lotniczy przylotu
3.6.
Planowana godzina wylotu
3.7.
Faktyczna godzina wylotu
3.8.
Planowana godzina przylotu
3.9.
Faktyczna godzina przylotu
3.10.
Porty tranzytowe (jeśli dotyczy)
3.11.
Port lotniczy / porty lotnicze, w którym/których zdarzenie miało miejsce
Jeżeli zdarzenie miało miejsce w innym Państwie Członkowskim (lub Norwegii, Islandii, Szwajcarii) lub poza granicami UE podczas lotu do któregoś z krajów UE (lub Norwegii, Islandii, Szwajcarii) wykonywanego przez przewoźnika wspólnotowego, wniosek/skargę należy złożyć do organu państwa, w którym znajduje się: - port wylotu w kraju UE - w przypadku lotu z państwa UE lub - port lądowania w UE - w przypadku lotu z kraju spoza UE do kraju UE przewoźnikiem wspólnotowym.
Czy Wnioskodawca/Pasażer składał już wniosek do Rzecznika w tej samej sprawie?
TAK
NIE
Czy nowy wniosek jest uzupełnieniem (rozszerzeniem) poprzedniego wniosku?
TAK
NIE
4.
Rodzaj postępowania
Wnoszę o wszczęcie postępowania polegającego na zbliżeniu stanowisk w celu rozwiązania mojego sporu.
5.
Spór dotyczy
odwołania lotu
opóźnienia lotu
odmowy przyjęcia na pokład
umieszczenia w klasie wyższej
umieszczenia w klasie niższej
niezapewnienia opieki
niepoinformowania o prawach pasażera
innych roszczeń wynikających z rozporządzenia 2111/2005/WE
6.
O zakłóceniu lotu, pasażera/-ów poinformowano:
w porcie lotniczym
w okresie krótszym niż 7 dni przed planowanym wylotem
w okresie od 7 do 14 dni przed planowanym wylotem
w okresie dłuższym niż 14 dni przed planowanym wylotem
Czy przedmiotem sporu jest tylko roszczenie o odszkodowanie z rozporządzenia 261/2004/WE?
TAK
NIE
8.
Opis okoliczności uzasadniających żądanie (napisz krótko co się wydarzyło)
7.
Wskaż Twoją propozycję rozwiązania sporu (dokładne określenie żądania):
wnoszę o odszkodowanie w wysokości wynikającej z art. 7 rozporządzenia 261/2004/WE
wnoszę o zwrot poniesionych kosztów w kwocie
PLN
EUR
USD
AFN
ALL
ANG
ARS
AUD
AWG
AZN
BAM
BBD
BGN
BMD
BND
BOB
BRL
BSD
BWP
BYR
BZD
CAD
CHF
CLP
CNY
COP
CRC
CUP
CZK
DKK
DOP
EGP
FJD
FKP
GBP
GGP
GHC
GIP
GTQ
GYD
HKD
HNL
HRK
HUF
IDR
ILS
IMP
INR
INR
IRR
ISK
JEP
JMD
JPY
KGS
KHR
KPW
KRW
KYD
KZT
LAK
LBP
LKR
LRD
LTL
LVL
MKD
MNT
MUR
MXN
MYR
MZN
NAD
NGN
NIO
NOK
NPR
NZD
OMR
PAB
PEN
PHP
PKR
PYG
QAR
RON
RSD
RUB
SAR
SBD
SCR
SEK
SGD
SHP
SOS
SRD
SVC
SYP
THB
TRL
TRY
TTD
TVD
TWD
UAH
UYU
UZS
VEF
VND
XCD
YER
ZAR
ZWD
w przypadku braku udzielenia pomocy zgodnie z rozporządzeniem 261/2004/WE
wnoszę o zwrot kwoty
PLN
EUR
USD
AFN
ALL
ANG
ARS
AUD
AWG
AZN
BAM
BBD
BGN
BMD
BND
BOB
BRL
BSD
BWP
BYR
BZD
CAD
CHF
CLP
CNY
COP
CRC
CUP
CZK
DKK
DOP
EGP
FJD
FKP
GBP
GGP
GHC
GIP
GTQ
GYD
HKD
HNL
HRK
HUF
IDR
ILS
IMP
INR
INR
IRR
ISK
JEP
JMD
JPY
KGS
KHR
KPW
KRW
KYD
KZT
LAK
LBP
LKR
LRD
LTL
LVL
MKD
MNT
MUR
MXN
MYR
MZN
NAD
NGN
NIO
NOK
NPR
NZD
OMR
PAB
PEN
PHP
PKR
PYG
QAR
RON
RSD
RUB
SAR
SBD
SCR
SEK
SGD
SHP
SOS
SRD
SVC
SYP
THB
TRL
TRY
TTD
TVD
TWD
UAH
UYU
UZS
VEF
VND
XCD
YER
ZAR
ZWD
za niewykorzystany bilet lotniczy zgodnie z art 8 rozporządzenia 261/2004/WE
wnoszę o (wskaż kwotowo wraz z uzasadnieniem) – inne roszczenia wynikające z rozporządzenia 2111/2005/WE w kwocie:
PLN
EUR
USD
AFN
ALL
ANG
ARS
AUD
AWG
AZN
BAM
BBD
BGN
BMD
BND
BOB
BRL
BSD
BWP
BYR
BZD
CAD
CHF
CLP
CNY
COP
CRC
CUP
CZK
DKK
DOP
EGP
FJD
FKP
GBP
GGP
GHC
GIP
GTQ
GYD
HKD
HNL
HRK
HUF
IDR
ILS
IMP
INR
INR
IRR
ISK
JEP
JMD
JPY
KGS
KHR
KPW
KRW
KYD
KZT
LAK
LBP
LKR
LRD
LTL
LVL
MKD
MNT
MUR
MXN
MYR
MZN
NAD
NGN
NIO
NOK
NPR
NZD
OMR
PAB
PEN
PHP
PKR
PYG
QAR
RON
RSD
RUB
SAR
SBD
SCR
SEK
SGD
SHP
SOS
SRD
SVC
SYP
THB
TRL
TRY
TTD
TVD
TWD
UAH
UYU
UZS
VEF
VND
XCD
YER
ZAR
ZWD
9.
Informacje dotyczące procesu reklamacyjnego i próby rozwiązania sporu bezpośrednio z drugą stroną
(opisz np. czy złożyłeś reklamację do przewoźnika, jak przebiegł proces reklamacyjny oraz czy i jaką otrzymałeś odpowiedź)
Czy w sprawie pasażerowie wyczerpali drogę postępowania reklamacyjnego?
Postępowanie reklamacyjne uważa się za wyczerpane w przypadku, gdy przewoźnik lotniczy, organizator turystyki albo sprzedawca biletów rozpatrzył reklamację albo upłynął termin do jej rozpatrzenia (30 dni).
TAK
NIE
Reklamacja została złożona w dniu
Odpowiedź przewoźnika (lub w przypadku roszczeń z 2111/2005/WE również organizatora turystyki albo sprzedawcy biletów) otrzymałem/otrzymałam w dniu
Do dnia dzisiejszego nie otrzymałem/otrzymałam odpowiedzi od przewoźnika (lub w przypadku roszczeń z 2111/2005/WE organizatora turystyki albo sprzedawcy biletów)
Dodatkowe informacje:
10.
Wskaż czy lot był bezpośrednio związany z działalnością gospodarczą lub zawodową pasażera/-ów
lot w celach prywatnych
lot był bezpośrednio związany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową
11.
Załączniki
(dołącz kopie posiadanych dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku, na przykład kopie biletów, rezerwacji, złożonej reklamacji, odpowiedzi przedsiębiorcy na reklamację, kopię korespondencji z przedsiębiorcą, jeżeli wniosek wnosi pełnomocnik, oryginał lub kopię pełnomocnictwa, jeśli jeden z pasażerów występuje w imieniu pozostałych pasażerów – upoważnienie do reprezentowania każdego z nich, oświadczenie o reprezentacji ustawowej lub kopia aktu urodzenia w przypadku małoletniego dziecka) Każdy załącznik powinien być odpowiednio podpisany (np. REKLMACJA, ODPOWIEDŻ, REZERWACJA, RACHUNKI, PEŁNOMOCNICTWO)
kopia biletu lub rezerwacji na dany lot
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
kopia reklamacji
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
kopia odpowiedzi na reklamację
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
kopia korespondencji prowadzonej z przedsiębiorcą
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
kopia/skan/oryginał pełnomocnictwa/upoważnienia – dotyczy również gdy jeden pasażer składa wniosek w imieniu pozostałych pasażerów (wzór upoważnienia na stronie https://pasazerlotniczy.ulc.gov.pl/zloz-wniosek)
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
kopia oświadczenia o reprezentacji ustawowej przedstawicieli ustawowych niepełnoletniego pasażera
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
rachunki potwierdzające poniesione koszty wynikające z braku udzielenia opieki w czasie oczekiwania na opóźniony lot lub w przypadku odwołania lotu - na lot alternatywny
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
Inne (wskaż jakie)
Wyślij pliki
Przerwij wysyłanie
Pliki .pdf .doc .docx .tiff .tif .jpg
12.
Oświadczenia
zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem pozasądowego rozwiązywania sporów pasażerskich przez Rzecznika Praw Pasażerów przy Prezesie Urzędu Lotnictwa Cywilnego i akceptuję jego warunki (https://pasazerlotniczy.ulc.gov.pl/upload/Regulaminy/Regulamin_ADR_01.01.2024.pdf) Jestem świadomy/świadoma, że Rzecznik odmówi rozpatrzenia sporu w przypadku gdy wniosek dotyczy lotów innych niż: - loty wykonywane z lotnisk znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub - loty z krajów trzecich (poza UE) na lotniska znajdujące się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, obsługiwanych przez wspólnotowych przewoźników lotniczych, gdzie, ustalona zgodnie z art. 16 rozporządzenia 261/2004/WE, właściwość jest organu innego Państwa Członkowskiego lub Szwajcarii, Norwegii, Islandii. Przyjmuję do wiadomości, że z uwagi na dużą liczbę składanych wniosków do Rzecznika, czas oczekiwania na rozpatrzenie wniosku może być wydłużony, wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu.
Przyjmuję do wiadomości, że z uwagi na dużą liczbę składanych wniosków do Rzecznika, czas oczekiwania na rozpatrzenie wniosku może być wydłużony, wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu.
sprawa o to samo roszczenie między tymi samymi stronami nie jest w toku i nie została już rozpatrzona przez Rzecznika albo inny właściwy podmiot, albo sąd. (Pamiętaj, że jeżeli w tej samej sprawie złożyłeś w sądzie pozew przeciwko przedsiębiorcy lub postępowanie w tej sprawie toczy się przed Rzecznikiem lub innym organem, w tym uprawnionym do polubownego rozwiązywania sporów, Rzecznik będzie zobowiązany do odmowy rozpatrzenia sporu)
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany(-a)jako wnioskodawca oraz każdy z pasażerów, którego ten wniosek dotyczy został poinformowany o celu i podstawie przetwarzania danych osobowych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z siedzibą w Warszawie, ul. Marcina Flisa 2, 02-247 Warszawa, moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu pasażerskiego w celu i zakresie niezbędnym do przeprowadzenia tego postępowania przez Rzecznika Praw Pasażerów. (
link do informacji o przetwarzaniu danych osobowych
)
oświadczam, że roszczenie Pasażerów nie zostało zbyte na rzecz innego podmiotu (np. cesją, umową powierniczego przelewu wierzytelności itp.)
zobowiązuję się poinformować Rzecznika Praw Pasażerów, jeśli spór zostanie rozwiązany przed rozpoczęciem postępowania ADR
powrót
dalej